太仓市城镇职工基本医疗保险管理实施意见

一、总 则

　　第一条 为适应建立社会主义市场经济体制的需要，进一步完善城镇职工基本医疗保险制度改革，切实保障职工的基本医疗需求，根据《苏州市城镇职工基本医疗保险管理办法》（苏府令［2004］第48号）、《太仓市城镇职工基本医疗保险制度改革的实施意见》（太政发[1999]95号）等文件的规定，结合我市医疗保险制度改革运行实际情况，制定本实施意见。

　　第二条 医疗保险制度改革的主要任务是：适应社会主义市场经济体制，根据财政、企事业单位和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保障制度。

　　第三条 建立城镇职工基本医疗保险（以下简称基本医疗保险）制度的原则是：医疗保险的水平要与经济社会发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合。
　　
　　第四条 太仓市劳动和社会保障局（以下简称劳动保障部门）负责医疗保险政策的制定、组织实施、监督管理；太仓市社会保险经办机构负责医疗保险基金的筹集、使用和管理。

　　第五条 医药卫生部门应当积极主动配合医疗保险制度改革，同步推进医药卫生体制改革，实施非营利性和营利性医疗机构的分类管理，实行医院药品收支两条线管理，推进药品和医用耗材集中招标采购工作，加强医药从业人员职业道德教育，规范医疗和经营行为，做到因病施治、合理检查、合理用药、合理收费，合理控制医疗费用。

　　第六条 建立由财政、审计等部门和人大代表、政协委员、工会代表、参保人员代表参加的社会保障监督委员会，负责统一协调全市社会保障监督工作，依法对社会保障政策执行、基金管理等情况实施监督。

　　第七条 对举报违反医疗保险规定和侵害参保人员利益行为的人员，由劳动保障部门给予一定的奖励。

二、范围和对象

　　第八条 城镇职工基本医疗保险是国家规定的强制性社会保险。其覆盖范围为：本市行政区域内所有用人单位，包括国有（集体）企业、股份制企业、外商投资企业、私营企业和其他企业、国家机关、事业单位、民办非企业单位、社会团体、部省属单位和外地驻太单位（以下简称用人单位），都要按照属地管理原则，参加基本医疗保险。

　　第九条 上述范围内用人单位的所有职工（包括在用人单位工作，接受用人单位管理并由其支付工资的各类人员）和退休人员，均为参加基本医疗保险的对象（以下简称参保人员）。
　　个体经济组织业主及其从业人员、自谋职业者等灵活就业人员，也应当参加基本医疗保险。 具体规定由劳动保障部门另行制定。

　　第十条 离休人员的医疗费用按照太仓市《关于保障离休人员医疗待遇的实施意见》和《关于保障离休人员医疗待遇补充意见》的有关规定，由社会保险经办机构实行统筹管理。无固定收入的离休人员遗属（限配偶），可享受退休人员基本医疗保险待遇，资金由离休人员医疗统筹基金支付。

　　第十一条 二等乙级以上革命伤残军人和二等乙级以上伤残人民警察按太仓市《二等乙级以上革命伤残军人医疗保险试行意见》，享受基本医疗保险照顾政策。

　　第十二条 国家公务员按照《关于太仓市实行国家公务员医疗补助的实施意见（试行）》的有关规定，在参加基本医疗保险和大病补充医疗保险的基础上享受国家公务员医疗补助政策。

　　第十三条 参保人员供养的直系亲属，大专院校在校生，暂不纳入基本医疗保险范围，医疗费用仍按照原规定执行，资金由原渠道解决。

　　第十四条 职工因工伤、生育发生的医疗费用，不得在医疗保险基金中列支。

　　第十五条 实行计划生育的育龄夫妻所发生的避孕节育技术服务项目费用按太仓市《关于避孕节育技术服务费结算规定的通知》规定执行。

三、医疗保险基金的筹集

　　第十六条 医疗保险基金包括基本医疗保险基金和大病补充医疗保险基金。

　　第十七条 基本医疗保险费由用人单位和参保人员共同缴纳。用人单位统一按在职职工工资总额的８％缴纳基本医疗保险费；在职职工按本人工资总额的2％缴纳基本医疗保险费，由用人单位按月从职工工资中代扣代缴。

　　第十八条 用人单位统一按在职职工工资总额作为基本医疗保险费的缴费基数。职工工资总额低于本市上年在岗职工平均工资60%的，按本市上年在岗职工平均工资的60%作为缴费基数；超过本市上年在岗职工平均工资300%的，超过部分不作为缴费基数。具体每年的缴费基数由市劳动保障部门在申报基数前向社会公布。
　　工资总额的计算口径，按照国家统计局《关于工资总额组成的规定》和《关于机关和事业单位工作人员工资制度改革后劳动统计若干问题的通知》的规定执行。

　　第十九条 职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的，由用人单位和职工个人以伤残津贴为基数，缴纳基本医疗保险费至国家法定退休年龄。

　　第二十条 基本医疗保险费的结算年度为每年4月1日至次年3月31日。用人单位必须在每年的1月底前向市社会保险经办机构申报参保职工下年度的缴费工资，逾期未申报则按上年度缴费工资的110%作为下年度的缴费工资。

　　第二十一条 在参加基本医疗保险的基础上由政府同时建立大病补充医疗保险，用于住院医疗费用超过基本医疗保险封顶线以上至15万元以内的大额医疗费用的补助，大病补充医疗保险费由参保人员个人缴纳。标准为：在职职工每结算年度每人30元，退休人员每结算年度每人20元。

　　大病补充医疗保险费在职职工由单位从工资中代扣代缴；养老金社会化发放的退休人员由社会保险经办机构在发放养老金时代扣代缴；其他退休人员由所在单位从退休工资中代扣代缴。大病补充医疗保险费于每结算年度的首月一次性缴纳。

　　第二十二条 有条件的用人单位可采取多种形式建立单位补充医疗保险，补充医疗保险费按职工工资总额的3%以内计提，从成本中列支。

　　第二十三条 基本医疗保险基金的列支渠道：行政机关和由财政全额拨款的事业单位列入单位部门预算，资金列入地方财政预算安排；其它事业单位按原资金渠道解决；企业从职工福利费中列支。

　　第二十四条 医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。

　　第二十五条 企业撤销、合并、兼并、转让、租赁、承包时，接收或继续承包者应当承担其单位职工的医疗保险责任，及时缴纳职工基本医疗保险费。
　　破产企业应按照《企业破产法》等有关规定，优先清偿欠缴的基本医疗保险费，其退休人员则按本市上年在岗职工平均工资为基数，按当年缴费率一次性缴纳10年的医疗保险费；关停企业的退休人员可参照执行。缴纳的医疗保险费全部进入社会统筹。

　　改制企业的补缴办法按太政发[2000]60号文件执行；事业单位转企改制的补缴办法按太委办[2003]61号文件执行。

　　第二十六条
医疗保险基金由社会保险经办机构或税务部门按月征缴。用人单位及其参保人员应当按照《江苏省社会保险费征缴条例》的规定，按时足额缴纳医疗保险费。

　　用人单位应定期向职工公布基本医疗保险费的缴纳情况，接受职工的监督。

　　第二十七条 个人缴纳的医疗保险费，不列入缴纳个人所得税的基数，医疗保险基金及其增值部分免征税费。
四、基本医疗保险统筹基金和个人帐户

　　第二十八条　基本医疗保险基金划分为统筹基金和个人账户两部分。

　　第二十九条　社会保险经办机构为所有参保人员建立基本医疗保险个人账户。

　　第三十条　个人账户的记入比例：

　　（一）在职职工按本人缴费工资总额的一定比例（含个人缴纳部分）记入：45周岁以下的职工按本人缴费工资总额的3.4％记入；46周岁以上的职工按本人缴费工资总额的4.4％记入。

　　（二）退休人员按本人上年年养老金总额的5.4%记入，退休人员年养老金总额低于3000 元的按3000元计算。其中建国前参加革命工作的老工人每人每年增加500元；国家级劳模每人每年增加400元，省级劳模每人每年增加200元。

　　第三十一条　个人账户主要用于门诊医疗费用，往年结余的个人账户可以用于住院医疗费用中分段自负部分。个人账户当年如有结余，可按规定计息。个人账户本金和利息为参保人员个人所有，可以结转使用和依法继承，但不得提取现金或挪作他用。

　　第三十二条
个人账户资金由社会保险经办机构在年初一次性预先记入。用人单位为参保时间不满一年的职工办理医疗保险关系注销手续时，职工个人帐户使用已超过缴费月份的，需追回个人帐户超支部分；已进入门诊统筹支付的，除追回上述超支部分外，再予追回统筹支付部分。

　　第三十三条　用人单位缴纳的基本医疗保险费记入个人账户以外的部分，作为基本医疗保险统筹基金，由社会保险经办机构统一管理，统筹使用。

　　第三十四条　基本医疗保险统筹基金用于支付参保人员在定点医疗机构住院、门诊大额医疗费以及门诊特定项目医疗费用中应由统筹基金支付的部分。

　　第三十五条
门诊特定项目是指经市级定点医疗机构诊断，社会保险经办机构确认的门诊特定治疗项目。门诊特定项目包括：门诊治疗的重症尿毒症透析、恶性肿瘤化疗放疗、器官移植后的抗排异药物治疗、家庭病床以及精神病中的精神分裂症、重症抑郁症、伴有精神病症状的躁狂症、双相情感障碍症（以下统称重症精神病）。
五、医疗保险待遇

　　第三十六条　参保人员患病时，持社会保险经办机构发放的《职工医疗保险病历》和《医疗保险卡》（以下简称IC卡）到定点医疗机构或定点零售药店（以下简称定点单位）就诊或购药，享受规定的基本医疗保险待遇。

　　第三十七条　参保人员在定点单位发生的门诊医疗费用，按以下程序支付：

　　（一）从个人账户支付。

　　（二）个人账户用完后设起付标准，起付标准为：在职职工800元，退休人员600元；新参保人员当年的起付标准实行按月递减，但结算年度内最低起付标准为：在职职工400元，退休人员300元。起付标准由参保人员自负。

　　（三）超出上述二项费用后发生的至2500元内符合基本医疗保险规定的门诊大额医疗费用，由统筹基金予以补助。补助比例为：在职职工补助65%，退休人员补助75%，门诊大额医疗费2500元为封顶线。

　　第三十八条　参保人员在定点医疗机构发生的住院医疗费用，实行确定起付标准、超过起付标准部分分段支付以及基本医疗费用封顶办法：

　　（一）参保人员首次住院的起付标准按不同等级医院分别确定为，三级医院：在职职工1000元，退休人员700元；二级医院：在职职工600元，退休人员450元；一级医院：在职职工400元，退休人员300元。结算年度内第二次住院的起付标准为首次起付标准的50％；结算年度内第三次及以上住院的起付标准统一为首次起付标准的25％；结算年度内职工连续住院超过180天的，每180天作一次住院结算，超过180天的部分按再次住院处理；同一病种出院后在7天内再住院的免除起付标准；参保人员因病情需要转往市外医院的，起付标准按三级医院计算；起付标准内的医疗费用由参保人员个人自负。精神病人在专科医院住院治疗精神病的起付标准予以免除。　　

　　（二）每次住院医疗费超过起付标准，累计在5万元以内的符合基本医疗保险结付规定的费用，统筹基金和参保人员实行分段按比例支付办法，参保人员分段负担比例为：

　　1万元以下（含1万元），在职职工自负16%，退休人员自负12%；

　　1万元至2万元（含2万元），在职职工自负12%，退休人员自负8%；

　　2万元至5万元（含5万元），在职职工自负10%，退休人员自负6%。

　　第三十九条 门诊特定项目符合基本医疗保险规定的医疗费用在个人账户用完后，按以下标准结付：

　　（一）重症尿毒症透析（包括使用重组人红细胞生成素）费用、器官移植后抗排异药物治疗、恶性肿瘤化疗放疗的药品及治疗费每结算年度一次起付标准，标准为600元，超过起付标准部分止5万元内，由基本医疗保险统筹基金结付90％，个人自负10％。结算年度内累计门诊特定项目和住院费用以5万元为封顶线，超过5万元以上的门诊特定项目费用按住院规定结报。


　　（二）家庭病床每结算年度内费用限额为3000元，每结算年度一次起付标准，在职职工200元，退休人员150元。超过起付标准部分，由基本医疗保险统筹基金结付80％，个人自负20％。

　　（三）重症精神病人使用符合规定的治疗精神病药品每结算年度内费用限额为3000元，每结算年度一次起付标准，在职职工200元，退休人员150元。超过起付标准部分，由基本医疗保险统筹基金结付80%，个人自负20%。

　　第四十条 因病情需要安装人工组织器官（心脏起博器、人工晶体、人工喉、人工关节、血管支架和体内置放材料）的费用由社会保险经办机构按下列标准结付：国产的结付100%；外商投资企业生产的结付80%；进口的结付50%。人工组织器官每次最高结付限额为3万元，超过部分医疗保险基金不予结付。以上结付是指按分段比例支付。

　　第四十一条　结算年度内累计住院医疗费用超过5万元至15万元以内，符合基本医疗保险结付范围的，由大病补充医疗保险基金结付90%，个人自负10%。大病补充医疗保险15万元封顶。

　　第四十二条 对低收入和家庭困难的职工，由于医疗费用支出过多而影响职工家庭基本生活的，可由职工所在单位从福利费中适当补助，或通过开展社会救助、职工互助互济等活动进行帮助。

　　第四十三条　用人单位和职工缴纳基本医疗保险费后，从次月起享受基本医疗保险待遇；未按规定缴纳的，社会保险经办机构从次月起暂停该单位参保人员享受医疗保险待遇。暂停期间所发生的医疗费用，由用人单位和职工负担。

　　第四十四条　用人单位及其职工自规定参加基本医疗保险之月起，应当连续不间断缴纳医疗保险费至国家法定退休年龄。中途如有断缴医疗保险费的，须以本市上年在岗职工平均工资为基数，按欠缴年度的缴费率一次性补清。补缴期间发生的医疗费用由用人单位和职工负担。

　　第四十五条　到达法定退休年龄办理享受退休医疗保险待遇时，缴纳医疗保险费的最低年限，必须达到男满25年、女满20年，其中医疗保险实际缴费年限满5年。如不符合以上条件的，须以本市上年在岗职工平均工资为基数，按单位5.6%、个人2%的缴费率一次性补缴不足年限的基本医疗保险费；其中职工连续工龄男不足20年，女不足15年的，其不足年限的补缴由个人承担。补缴后，缴费率的2%记入个人帐户，其余进入社会统筹。

　　本市基本医疗保险全面实施时限为2000年12月31日，在此之前参加工作的参保人员，其基本养老保险视同缴费年限和实际缴费年限，可视作基本医疗保险的视同缴费年限。


　　第四十六条　参保人员调动、死亡或与单位终止劳动合同时，用人单位须及时凭有关证明到社会保险经办机构办理医疗保险关系变更或终止手续。职工重新就业时，由新用人单位办理参保续保手续。

　　第四十七条
失业人员从办理失业登记的当月起可以暂停缴纳医疗保险费，享受失业人员医疗保险待遇，按规定结余的个人帐户资金可使用至结束；重新就业或失业期满的应及时办理医疗保险续保手续，其前后缴费年限可合并计算。
六、定点医疗机构和定点零售药店的管理

　　第四十八条
基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理制度。定点单位的资格审定及管理办法，由劳动保障部门会同相关部门另行制定。

　　第四十九条 社会保险经办机构与定点单位签订基本医疗保险服务协议，明确双方的责任、权利和义务。

　　第五十条 参保人员应在定点医疗机构诊疗、配药或持医保定点医疗机构出具的有效处方直接到定点零售药店购药。

　　对基本医疗保险药品目录中的非处方用药，参保人员可凭医疗保险病历和IC卡直接到定点零售药店划卡购买。
在定点零售药店购药只限个人帐户内使用。

　　第五十一条　定点单位在参保人员就医配药时，应当核对IC卡和医保专用病历，并做好就医配药情况的明细记录。

　　第五十二条　定点单位应当严格执行苏州市《基本医疗保险药品目录》、《关于太仓市城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的实施意见》、《关于太仓市城镇职工基本医疗保险服务设施范围和支付标准的实施意见》和《苏州市基本医疗保险药品目录分类管理办法》等有关规定，超出规定的医疗费用，医疗保险基金不予支付。

　　第五十三条　各定点单位应当配备专职管理人员，健全内部管理制度，严格执行医疗保险规定，积极配合社会保险经办机构搞好医疗保险管理工作，合理控制医疗费用的增长。

　　第五十四条　劳动保障部门要会同卫生、药监、物价等有关部门加强对定点单位服务和管理情况的定期监督检查。
七、医疗费用的管理与结算

　　第五十五条
参保人员患病在本市定点单位就诊时，符合规定的费用（门诊特定项目例外），均应使用IC卡结算，除应由参保人员个人承担的费用外，其余费用由社会保险经办机构与定点单位进行结算。

　　第五十六条
办理门诊特定项目的参保人员用于治疗该项目的医疗费用，先由个人现金垫付，然后凭现金发票原件、费用明细清单、医疗保险病历、IC卡等资料到社会保险经办机构按规定结付。

　　第五十七条　定点单位在与参保人员结算医疗费用时，应当如实提供有关检查、治疗和用药的明细清单。

　　第五十八条
定点单位与社会保险经办机构实行按月结算，其中门诊费用按实结算，住院费用按定额结算。社会保险经办机构要对各定点单位申报的结算单据进行审核，对符合规定的医疗费用，于申报后8个工作日内结付95%，其余5%待年终考核后根据考核情况予以相应结付。

　　第五十九条　参保人员经社会保险经办机构审批同意长期居住外地和转外地诊治的医疗保险管理按《关于太仓市城镇职工基本医疗保险转外和居外人员医疗管理的实施意见》的有关规定执行。


　　第六十条 除急诊和急救外，参保人员在非定点医疗机构就医发生的费用，医疗保险基金不予结付。

　　医疗费用应按时结算，跨年度结报的，门诊费用则从新的个人帐户中结付；跨年度二个月内未申报结算的医疗费用，社会保险经办机构不再予以结报。
八、罚 则

　　第六十一条　定点医疗机构和定点零售药店发生以下行为的，除扣回违规费用外，由劳动保障部门予以警告，并可处以1万元以上3万元以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

　　（一）未查验医疗保险就医凭证，发生冒名就医、配药，造成医疗保险基金流失的；

　　（二）以医保药品换取自费药、比例药、保健品、生活用品等以药易药、以药易物的行为，造成医疗保险基金损失的；

　　（三）分解处方或超量配药造成医疗保险基金浪费的；

　　（四）非法获取和使用医保专用处方，骗取医疗保险基金的；

　　（五）出售假冒、伪劣、过期、失效药品，危害参保人员健康、骗取医疗保险基金的；

　　（六）重复收费、分解收费、自立收费项目等多收多记医疗费用，增加医疗保险基金或参保人员负担的；

　　（七）将非医疗保险基金结付范围的医疗费用列入医疗保险基金结付的；

　　（八）任意延长参保人员住院时间、分解住院等以医谋私损害参保人员利益，增加医疗保险基金支付的；

　　（九）伪造门诊或住院病历，将门诊病人挂名住院等行为骗取医疗保险基金结付的；

　　（十）恶意攻击医保网络，造成网络瘫痪或数据破坏的；

　　（十一）其它严重违反医疗保险有关规定，造成医疗保险基金损失的行为。
第六十二条　用人单位有下列行为之一的，劳动保障部门除追回应收的医疗保险基金或不合理费用外，视情节轻重，给予通报批评，并可处以10000元以下罚款：

　　（一）将不属于职工医疗保险的人员列入医疗保险范围的；

　　（二）少报职工工资总额而少缴医疗保险费的；

　　（三）虚报、重报医疗费用的；

　　（四）将不符合健康条件的人员临时招聘到单位工作，为其办理职工医疗保险的；

　　（五）未及时办理变更参保人员医疗保险关系影响职工医疗保险待遇的；

　　（六）其他违反医疗保险规定的行为。

　　第六十三条　用人单位未按规定足额缴纳和代扣代缴医疗保险费的，由劳动保障部门责令限期缴纳；逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴本息外，从欠缴之日起，按日加收2‰滞纳金。滞纳金并入医疗保险统筹基金。对瞒报、漏报缴费基数的责任人，按照《社会保险费征缴暂行条例》的有关规定予以处罚。

　　第六十四条　参保人员发生以下行为的，除扣回违规费用外，由劳动保障部门予以警告，并可处以1000元以下罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

　　（一）冒用他人IC卡就医配药，骗取医疗保险基金的；

　　（二）利用医保政策，大量配药，转手倒卖，非法牟利的；

　　（三）与定点医疗机构或药店人员串通，以药易药，以药易物的；

　　（四）短期内大量重复配药、造成医疗保险基金浪费的；

　　（五）将本人IC卡借给他人使用的。

　　第六十五条　社保中心及其下属经办机构工作人员发生以下行为的，由劳动保障部门予以行政处分，限期整改；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

　　（一）工作失职或违反财经纪律造成医疗保险基金损失的；

　　（二）与参保人员或定点单位串通，将不应由医疗保险基金结付的费用列入基金结付的；

　　（三）征缴医疗保险费及审核医疗费用时徇私舞弊，损公肥私的；

　　（四）利用职权和工作之便索贿受贿、牟取私利的；

　　（五）其他严重违反医疗保险规定和侵害参保人员利益的行为。

九、附 则

　　第六十六条　市政府可根据经济和社会事业发展以及医疗费用水平的变化，对用人单位和职工个人缴费标准和相关待遇作相应调整。

　　第六十七条　过去规定与本实施意见不一致的按本实施意见执行。

　　第六十八条 本办法自2004年7月1日起执行。